郑功成：关于“十四五”医疗保障发展思路及规划建议

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来源：中国医疗保险

作者：郑功成 全国人大常委会委员 中国人民大学教授 

经过 20 多年的探索特别是“十三五”期间的改革与发展，我国已建成世界上规模最大的医疗保障体系，“基本医保覆盖超十三亿人”，这一成就已载入中共十九届五中全会公报。进入“十四五”时期，医疗保障制度改革与发展须在“十三五”基础上继续深化改革，奋力实现“十四五”时期医保制度的基本成熟、定型。这是贯彻中共十九届五中全会关于以推进高质量发展为主题、不断增强人民获得感的应有之义。

“十三五”时期奠定的基础

“十三五”期间的医疗保障成就为“十四五”时期社会医疗保障制度发展奠定的基础，主要表现在四个方面，即“四个提供”：首先，中共中央、国务院正式发布 《关于深化医疗保障制度改革的意见》，为制定医疗保障“十四五”规划提供了基本依据。其次，国务院机构改革中组建了国家医保局，实现了全国医疗保障事务集中统一监管的目标，为“十四五”实现医保制度的基本成熟、定型提供了组织保障。再次，国家医保局组建以来，相关改革和制度建设取得了重要进展，为“十四五”医保制度走向基本成熟、定型提供了改革成果和制度建设基础。最后，医保信息化、标准化建设取得全面进展，为“十四五”医保制度走向基本成熟、定型提供了技术支撑。

制度性缺陷及面临的风险、挑战

尽管“十三五”期间医保制度改革与发展取得了显著成效，但发展不平衡不充分的问题在医保领域仍然存在，由此导致的缺陷、短板是多方面的，主要表现在“三个增大”上。首先，医疗保障的制度性缺陷日益显性化并持续增大。一是主体各方权责不清晰，导致基本医保筹资责任日益失衡 , 这将影响制度的可持续发展。二是职工医保个人账户的结构性缺陷仍未矫正，导致医保制度统筹保障能力大幅削弱，不良效应难以治愈。三是缺乏统一的法定医保待遇清单，导致各地差距过大且易引发矛盾，制度公平因权益不同而受到直接影响。四是法治化水平低，不仅缺乏专门立法，而且医保欺诈普发高发现象难以从根本上得到有效治理。其次，深化医保制度改革的社会风险持续增大。深化改革的核心任务是要调整日趋固化、失衡的利益关系。如何破除利益固化的藩篱，促使地区间、城乡间、群体间在理性博弈的条件下，从利益失衡或医保权益失衡状态走向相对均衡公平状态，是现阶段必须积极推进并需要妥善应对的重大挑战。第三，医疗保障制度改革与发展面临的挑战日益增大。影响医疗保障制度发展的外部因素很多，如人口结构的深刻变化、疾病谱变化、就业形态的变化等，这些外部因素对医疗保障发展构成挑战。比如疾病谱变化，据统计，我国慢性病患者已超过 3 亿人，慢性病已成为医疗费用支出的主要构成部分，给医保制度带来相应的挑战，构建有效的慢性病综合防治体系成为必要且具有紧迫性。

“十四五”医疗保障发展思路

基于对现行制度存在的缺陷及面临风险、挑战的分析 ,“十四五”时期亟待确立“四个走向”发展思路：其一，从覆盖全民走向普惠公平。普惠体现在全体人民“一个不少”地被医疗保障制度所覆盖，公平主要体现在筹资责任合理分担和待遇标准统一上。其二，从统账分割走向互助共济。通过取消医保个人账户与实施相应的权益置换，提高医保基金统筹层次，夯实以“大医保、大健康”为导向的社会统筹基金，以全面强化医保制度互助共济功能，真正化解全体人民的疾病医疗后顾之忧。其三，从权责不清走向权责匹配。建立个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调节机制，以此确保医保基金能够伴随收入增长和责任均衡而持续增长。其四，从以收定支走向以支定收。以支定收理念更加符合以人民健康为中心和全民医保制度内在要求，这种理念指导下的医疗保障实践还能够倒逼筹资责任走向均衡和权责边界清晰。

“十四五”医疗保障规划的建议

基于上述发展思路，我国“十四五”时期的医疗保障发展规划应把握以下几个方面。第一，实现全民参保。巩固与扩大基本医保覆盖率，实现“一个不能少”的人口全覆盖目标。第二，促使筹资相对均衡。健全医保参保缴费政策，逐步均衡各方筹资责任，坚守互助共济本质，稳步实现责任共担、相对均衡、稳定可持续的筹资机制。第三，建立待遇清单制，将基本医疗保险待遇定制权统一上收国家层级，以切实推进法定医保待遇公平。第四，加强法治化建设。“十四五”期间应当推动制定《医疗保障法》，为整个医疗保障制度提供法律依据 ; 启动《社会保险法》实质性修改，出台《基本医疗保险条例》《医疗救助条例》《商业健康保险条例》《慈善医疗条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法规，构建起医保法治化的基本法律框架。第五，坚持医保基金预算平衡。“十四五”时期应当确定预算平衡、略有结余的目标，增强参保人之间的互济性和提高统筹层次。第六，积极推进体系结构多层次化。“十四五”时期应当明确多层次医疗保障体系建设的结构与功能定位，并采取措施稳步推进，以充分调动市场主体与社会力量的积极性。

“十四五”医疗保障改革重点

在明确发展思路、发展目标的基础上，还应当全面加快法定医疗保障制度的优化与定型，抓住重点领域与关键环节着力深化改革 , 同时构建相对健全的医疗保障法律制度并促使其步入法治化轨道。

第一，优化现行制度安排，促使法定医保制度走向成熟。一是进一步明确法定医疗保险制度的主体地位与功能定位。二是取消医保个人账户，矫正法定医疗保险的制度性缺陷。三是积极稳妥地推进筹资责任均衡化和医保待遇清单统一。四是提高法定医保制度统筹层次，在全面做实市级统筹的基础上，积极推进省级统筹。五是进一步推进法定医疗保险制度整合。

第二，建立护理保险制度，发展补充医疗保障。一是应当尽快总结试点经验，形成统一政策，加快建立适合国情的长期护理保险制度。二是重点发展商业健康保险与慈善医疗。应当出台多层次医疗保障体系建设的顶层设计，明确不同层次的功能定位；将商业健康保险作为关键着力点；将促进慈善医疗发展列为多层次医疗保障体系建设的必要内容，并依照慈善法的规制加大扶持力度。

第三，加快法制建设，促使医疗保障制度步入法治化轨道。一是制定专门的医疗保障法律。二是全面加快医疗保障法规与规章建设，为整个医疗保障制度体系的正常运行与健康发展提供明确、具体的依据。三是构建完整的行政、司法和社会监督体系。“十四五”期间，需要强化法治意识，并通过健全医保行政监察机制、落实司法监督机制、推进社会监督机制建设，实现医疗保障主体各方及医疗、医药等利益相关方循规守法。

此外，还必须加快推动相关配套改革，特别是公立医院改革必须在“十四五”期间取得实质性进展。只有切实去除医疗行为的逐利性，同时抑制公立医院不断膨胀的取向，才能让医疗服务真正回归到“治病救人”的本源职责，而优化公立医院治理机制、适应人口流动规律合理布局医疗机构格局、突出技术价值并理顺医疗服务价格、让医生通过阳光收入成为社会尊崇的职业，显然是必由之路。（ZGYB2021-3）

原标题：奋力实现“十四五”时期  医保制度基本成熟

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